株式会社海外教育研究所

⼩中⾼校留学カウンセリングシート

ご記⼊の前にご確認ください。

1) 個⼈情報の利⽤⽬的について お客様にご記⼊頂いた個⼈情報は、ご希望頂いた資料の発送及び留学のご案内の⽬的のために利⽤いたします。必要に応じて第三機関(現地教育機関、現地サポートスタッフ等)と情報や書類を共有させて頂くことがあります。

2) 個⼈情報の取扱いについて (株)海外教育研究所は安⼼してサービスをご利⽤頂けるよう、個⼈情報保護⽅針に基づきお客様の個⼈情報の取扱に細⼼の注意を払っております。


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留学を考え始めたのはどなたですか?

ご本⼈は留学することに前向きですか?

⼀般的に欧米、オセアニアの教育機関では個々の生徒の特性への理解や、それらを活かすためのサポート体制が充実しています。
お子様に最適な学業及び生活環境をご提案差し上げるにあたり、率直かつ詳細にご記⼊をお願いいたします。

これまで学校⽣活において懲罰を受けた経験はありますか?

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医療機関⼜は相談機関でのカウンセリングを受けたことがありますか?

発達検査を受診したことがありますか?

ありの方はこちらを選択してください

発達障害の可能性を示唆されたことがありますか?

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診断結果の報告書は発行されていますか?

現在、投薬治療を行っていますか?

ご質問等あればご記入ください

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