⼩中⾼校留学カウンセリングシート

ご記⼊の前にご確認ください。

1）個⼈情報の利⽤⽬的についてお客様にご記⼊頂いた個⼈情報は、ご希望頂いた資料の発送及び留学のご案内の⽬的のために利⽤いたします。必要に応じて第三機関（現地教育機関、現地サポートスタッフ等）と情報や書類を共有させて頂くことがあります。

2）個⼈情報の取扱いについて（株）海外教育研究所は安⼼してサービスをご利⽤頂けるよう、個⼈情報保護⽅針に基づきお客様の個⼈情報の取扱に細⼼の注意を払っております。

お名前【必須】	姓名
お名前（フリガナ）【必須】	セイメイ
生年月日【必須】	年月日
性別【必須】	男女
国籍【必須】	日本その他
学校名	国立県立市町村立私立
学年【必須】
電話番号【必須】	--（半角数字）
メールアドレス【必須】	（半角数字）
弊社を知ったきっかけ	海外教育研究所ホームページご紹介その他
ご留学の目的を教えてください（複数回答可）	語学の上達国際交流を深めたいサマースクール体験春・冬休み語学研修海外で卒業を目指したい海外の学校を体験したい海外で大学進学を考えている帰国子女枠での受験を考えているその他
希望国を優先順に選択してください	アメリカカナダイギリスオーストラリアニュージーランドスイスその他
出発希望時期
留学希望期間
ご予算
英語学習歴	初めて挨拶程度日常会話を少し日常会話は問題ないネイティブレベル英語学習歴年
英語資格（英検、TOEFL Junior等)	ありなし詳細
留学経験	ありなし詳細
ご本人の意思	留学を考え始めたのはどなたですか？本人親御様その他ご本⼈は留学することに前向きですか？はいいいえどちらでもない
留学の目的留学先に望む事

⼀般的に欧米、オセアニアの教育機関では個々の生徒の特性への理解や、それらを活かすためのサポート体制が充実しています。
お子様に最適な学業及び生活環境をご提案差し上げるにあたり、率直かつ詳細にご記⼊をお願いいたします。

留学にあたり不安に感じる点
懲罰について	これまで学校⽣活において懲罰を受けた経験はありますか？はいいいえはいの方はこちらを選択してください停学退学謹慎その他
不登校の経験	ありなしありの方はこちらを選択してください全く登校してない一部登校していない
健康状態（身体面・精神面・生活面）	良好通院中投薬治療中既往症あり入院歴ありアレルギーその他
発達障害について	医療機関⼜は相談機関でのカウンセリングを受けたことがありますか？はいいいえ発達検査を受診したことがありますか？ありなしありの方はこちらを選択してください個人で学校単位で発達障害の可能性を示唆されたことがありますか？はいいいえどちらとも言えないはいの方はこちらを選択してください ASD ADHD LD その他診断結果の報告書は発行されていますか？はいいいえ現在、投薬治療を行っていますか？はいいいえ勧められていない勧められたが行っていない
ご質問等あればご記入ください